Zusatzversicherung zahlt nicht: was Sie tun können

Zuerst klären: Grundversicherung oder Zusatzversicherung?

Auf der Abrechnung stehen oft beide Versicherungen nebeneinander, rechtlich gelten verschiedene Regeln. Für die Grundversicherung gilt neben dem KVG das Sozialversicherungsrecht des ATSG (Art. 1 KVG), mit Verfügung, Einsprache und Beschwerde. Die Zusatzversicherung ist ein privater Vertrag nach dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG). Die FINMA beaufsichtigt diese Versicherer; privatrechtliche Streitigkeiten zwischen Versicherer und versicherter Person entscheiden laut FINMA aber die Gerichte. Prüfen Sie deshalb zuerst, aus welchem Teil die Leistung abgelehnt wurde.

Schritt 1: Die Ablehnung schriftlich und begründet verlangen

Eine Absage am Telefon lässt sich kaum prüfen. Bitten Sie schriftlich um eine Begründung mit drei Angaben: welche Leistung abgelehnt wird, auf welche Ziffer der Allgemeinen oder Zusätzlichen Versicherungsbedingungen (AVB, ZVB) sich der Versicherer stützt und welche Unterlagen ihm allenfalls fehlen. Der Versicherer darf Auskünfte und Belege wie ärztliche Bescheinigungen verlangen (Art. 39 VVG). Beantworten Sie solche schriftlichen Aufforderungen fristgerecht, denn der Vertrag kann bei Säumnis den Verlust des Anspruchs vorsehen.

In der Grundversicherung können Sie eine formelle Verfügung verlangen. Bedenken Sie dabei die Reihenfolge: Sobald die Verfügung erlassen ist, läuft die Einsprachefrist von 30 Tagen, und die Ombudsstelle vermittelt in diesem Fall nicht mehr.

Schritt 2: Police und Bedingungen neben die Begründung legen

Massgebend sind Ihre Police und die Bedingungen, die zum Zeitpunkt der Behandlung galten. Bei diesen Begründungen lohnt sich ein genauer Blick:

Wie Spitalliste und Kostengutsprache zusammenspielen, erklären wir im Guide Spitalliste, Kostengutsprache und Tarifvertrag. Was Vorbehalt und Gesundheitsfragen bedeuten, steht unter Gesundheitsprüfung bei der Zusatzversicherung.

Schritt 3: Um Wiedererwägung bitten

Geben Sie dem Versicherer die Gelegenheit, seinen Entscheid selbst zu korrigieren. Ein guter Brief ist kurz und sachlich: Policen- und Schadennummer, Datum der Ablehnung, die abgelehnte Leistung, die Begründung des Versicherers, Ihre Sicht mit Verweis auf die konkrete Ziffer der Bedingungen, neue Unterlagen und eine klare Bitte um erneute Prüfung bis zu einem Datum. Bei einem Vertrag, der vor 2022 abgeschlossen wurde, fragen Sie zusätzlich, welche Verjährungsfrist der Versicherer anwendet. Versenden Sie den Brief so, dass Sie den Versand belegen können, und behalten Sie eine Kopie.

Schritt 4: Die Ombudsstelle Krankenversicherung

Die Ombudsstelle Krankenversicherung ist eine privatrechtliche Stiftung. Sie wird durch Beiträge aller sozialen Krankenversicherer finanziert, unterliegt nach eigenen Angaben keinen Weisungen und ist für Ratsuchende kostenlos. Zuständig ist sie für die Grundversicherung nach KVG, für die von Krankenkassen angebotenen Zusatzversicherungen nach VVG und für Taggeldversicherungen; welche Versicherer angeschlossen sind, zeigt ihre Angebotsseite. Hält sie eine Ablehnung nach Prüfung der Unterlagen für falsch, interveniert sie beim Versicherer. Ist die Abrechnung korrekt, erklärt sie die rechtlichen oder vertraglichen Gründe. Anfragen sind per Telefon, Webformular oder Post möglich.

Grenzen, die Sie kennen sollten:

• Anfragen mit einem Streitwert unter CHF 100 bearbeitet sie nicht.
• Hat die Krankenkasse bereits eine Verfügung erlassen oder ist eine Klage hängig, ist keine Vermittlung mehr möglich.
• Haben Sie einen Anwalt beauftragt, behandelt sie Ihr Anliegen nicht; mit einer Rechtsschutzversicherung gibt es nur eine kurze mündliche Erstauskunft am Telefon.
• Sie ist weder Aufsichtsbehörde noch Gericht. Ihre Anrufung unterbricht keine Verjährungs-, Verwirkungs-, Gerichts- oder Verwaltungsfristen.

Für Versicherungszweige ohne Bezug zur Krankenversicherung, etwa eine Haushalt- oder Lebensversicherung auf derselben Police, ist der Ombudsman der Privatversicherung und der Suva zuständig.

Fristen: Verjährung bei der Zusatzversicherung

Seit dem 1. Januar 2022 verjähren Forderungen aus dem Versicherungsvertrag fünf Jahre nach Eintritt der Tatsache, welche die Leistungspflicht begründet (Art. 46 Abs. 1 VVG). Vorher galten zwei Jahre. Für die kollektive Krankentaggeldversicherung gelten zwei Jahre (Art. 46 Abs. 3 VVG). Vertragsabreden mit kürzerer Verjährung sind ungültig (Art. 46 Abs. 2 VVG).

Bei Verträgen, die vor dem 1. Januar 2022 abgeschlossen wurden, ist Vorsicht angebracht: Die Übergangsbestimmung erklärt für sie ausdrücklich nur die neuen Formvorschriften und das neue Kündigungsrecht für anwendbar (Art. 103a VVG). Einzelne Versicherer wenden die längere Frist freiwillig und teils befristet auch auf ältere Verträge an. Rechnen Sie bei einem älteren Vertrag vorsichtshalber mit der kürzeren Frist und lassen Sie sich die angewendete Frist schriftlich bestätigen.

Briefe an den Versicherer und die Anfrage bei der Ombudsstelle stoppen die Verjährung nicht. Unterbrochen wird sie etwa durch Anerkennung der Forderung durch den Versicherer, durch Betreibung, Schlichtungsgesuch oder Klage (Art. 135 OR, anwendbar über Art. 100 VVG). Der Versicherer kann zudem schriftlich auf die Verjährungseinrede verzichten (Art. 141 OR). Wird die Zeit knapp, gehört der Fall zu einer Anwältin oder einem Anwalt.

Wenn keine Einigung gelingt: Zivilgericht

Für Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung gilt das vereinfachte Verfahren, unabhängig vom Streitwert (Art. 243 ZPO). Hat Ihr Kanton ein Gericht als einzige Instanz bezeichnet, entfällt die Schlichtung. Gerichtskosten werden keine gesprochen (Art. 113 und 114 ZPO), laut FINMA ausser bei bös- oder mutwilliger Prozessführung; Parteikosten können anfallen.

Nicht aus Ärger kündigen

Nach einer Ablehnung liegt der Gedanke nahe, die Zusatzversicherung zu wechseln. Das BAG rät, nie eine Zusatzversicherung zu kündigen, ohne die Aufnahmebedingungen eines anderen Versicherers genau zu kennen: Zusatzversicherer können ablehnen oder Vorbehalte anbringen. Umgekehrt darf Ihr Versicherer eine Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung weder ordentlich noch wegen eines Schadenfalls kündigen; diese Rechte hat nur der Versicherungsnehmer (Art. 35a Abs. 4 VVG). Wenn bereits eine Diagnose besteht, lesen Sie vorher Wenn schon etwas passiert ist und Zusatzversicherung wechseln.

Was ThatDay prüft und was nicht

ThatDay ist eine unabhängige Beratungs- und Brokermarke, keine Anwaltskanzlei. Bei einer Ablehnung lesen wir mit Ihnen:

• Police, AVB und ZVB in der Fassung, die zum Zeitpunkt der Behandlung galt.
• Das Ablehnungsschreiben und die Ziffer, auf die es sich stützt.
• Ob Vorbehalt, Kostengutsprache, Spitalliste oder Anzeigepflicht der eigentliche Punkt ist.
• Welche Unterlagen fehlen und welche Fristen laufen.

Danach helfen wir, den Brief für die Wiedererwägung zu strukturieren und die Unterlagen für die Ombudsstelle zu ordnen. Die Anfrage dort reichen Sie selbst ein: Die Ombudsstelle behandelt Fälle von Versicherten ohne professionelle Vertretung und gibt Versicherungsmaklern nur eine kurze mündliche Auskunft. Wir vertreten Sie nicht rechtlich, versprechen keinen Ausgang und treten nicht vor Gericht auf; dafür sind eine Anwältin, ein Anwalt oder Ihre Rechtsschutzversicherung da. Für vermittelte oder betreute Verträge kann ThatDay Entschädigungen von Versicherern erhalten. Das legen wir offen, auch wenn es um den Versicherer geht, der gerade ablehnt.